UID19842
积分116941
威望20671
金钱47361
贡献25181
精华27
阅读权限70
在线时间3630 小时
注册时间2016-5-27
最后登录2025-12-14
副司令
  
|

楼主 |
发表于 2022-5-27 12:34
|
显示全部楼层
本帖最后由 onepiece 于 2022-5-27 12:50 编辑
报告结论与初步报告基调类似,此次意外是由各别的错误累积而成,该舰人员在制订航行计画、航行值班、风险管理三方面都有疏漏,低于美国海军该有的水平。报告认为,如果在决策层面谨慎而行,并在前述三个领域都遵守程序,则此项意外完全可以避免。
针对此次意外事故,美国海军迅速针对几个领域提出措施,改进部署训练与认证程序。调查报告针对潜艇部队提出28项改进措施,此时已有14项已经完成、13项正在执行,还有一项是永久执行。
而第七舰队指挥官Christopher J. Cavanaugh少将也建议,将康乃狄克号指挥官(CO,舰长)、执行官(XO,副舰长);航海军官(Navigator,NAV)、甲板军官(Officer of the Deck,OOD)、助理航行官(Assistant Navigator ,ANAV)都接受行政处分(nonjudicial punishment)并解职。
1.部署之前:指挥官领导问题
(出事时的康乃狄克号指挥官(CO)Cameron Aljilani中校的照片,2019年任职)
调查报告回顾了康乃狄克号这一趟部署(2021年5月展开)前后,船舰人员状况,已经揭露许多隐忧。
首先,在2021年3月上旬,康乃狄克号艇上饱受臭虫(Bed bugs)灾情危害的新闻公诸于世;当时这个情况已经持续一年(2020年就开始了),对于艇上人员的健康、士气都造成严重打击。当然,在2021年5月准备这趟部署之前的整修作业中,床虫问题已彻底解决。
接著是这艘潜艇的指挥阶层问题。报告指出,在此次部署之前的训练准备期间,康乃狄克号指挥官(CO)Cameron Aljilani中校就已经因为指挥的问题,遭到第五潜艇开发群指挥部(CSDS-5)面谈辅导。Aljilani是在2019年被任命为康乃狄克号指挥官。
在2020年7月10日,CSDS-5对Aljilani中校发出表现评估信函(Letter of Performance)并对其进行辅导,信中指出Aljilani中校「监督不合宜」、「无效的问责行动」、以及「自我评估作业流于形式」(inadequate supervisory oversight, ineffective accountability practices, and superficial self-aHHssment)。
然而,Aljilani中校经过此次辅导之后,并没有依照任何建议来改进。在2021年2月16日,CSDS-5又对Aljilani中校发出指导信函(Letter of Instruction),其中指出Aljilani中校缺乏改进作为、不愿意接受回馈,并对于该舰指挥阶层下达明确的改善指示。
从这次搁浅事故看来,Aljilani中校跟他的干部的确问题一堆;下属在攸关人命的航行规划以及航行值班,干了一堆不照程序抄捷径、迳自变更重要设定、出现警讯既不处理也不上报。
2.部署之前的擦撞码头意外
在部署准备训练期间,康乃狄克号就已经发生过一次意外事故。
2021年4月14日,康乃狄克号在圣地牙哥的劳马点(Point Loma)海军基地擦撞码头,于是该舰准备部署的工作暂停,进行安全性停工(safety stand-down),针对危险辨识、风险管理、形式与沟通(formality and communications)、基本值更等进行加强训练。
CSDS-5随后调查此项意外,在康乃狄克号出发前往太平洋展开部署之前完成;这项调查认为,此次擦撞码头意外本来是可以避免的,并建议对艇上五名相关军官(CO、XO、NAV、OOD、ANAV)施予行政或纪律处分(而2021年10月撞击事故后,这五名军官除了OOD之外,其馀四人都再次面临更严厉的惩处)。
虽然发生这件意外,但康乃狄克号仍在5月14日完成了远程部署前评估作业(Pre-Overseas Movement Evaluation ahead of the deployment,POMEVAL)。
有趣的是,CSDS-5指挥官一面签字认可康乃狄克号通过认证、可以部署,但在5月20日公布的康乃狄克号擦撞码头意外的调查报告,却总结康乃狄克号人员的导航技术与计画执行水平衰退,船艺欠佳,而且指挥阶层的领导统御明显有问题;此报告评价,该舰人员呈现的是表现异常(anomalous performance),并不是系统性失效(systematic failure)。
依照Sub Brief一集节目的说明,当时CSDS-5指挥官正进行轮换,原指挥官卸任前批准康乃狄克号展开部署,但在卸任时又把这样负评的报告交到继任手中,大概算是把这个问题「交接」下去了。
这件意外并没有传到康乃狄克号此次部署的指挥单位──太平洋舰队主管潜艇部队的第74特遣群(Task Force 74 ,CTF-74)手中,他们事前不知道康乃狄克号来之前,发生过撞码头意外。
5月27日,康乃狄克号从华盛顿州奇萨普.布雷莫顿(Kitsap-BremHHon, Washington State)母港启航。
而这个搁浅事故的背后问题,可以说预告了这艘潜艇接著准备闯更大的祸
3.部署中期的考核
在部署中期,康乃狄克号依照程序接受考核作业(mid-deployment check ride),由CSDS-5稽核人员登舰评估潜艇人员的表现,包括监督他们操作武器系统、航行控制、消防损管等。其中,水下航行作业的考核包括对于舰底安全深度探测器(bottom sounder,前、后各一部)探测深度的作业。
安全深度探测器有三种异常情况:失去声响(loss of sounding)、黄色声响(yellow sounding)、红色声响(red sounding)等异常状况。
「失去声响」代表安全深度探测器无法接收到回波信号
「黄色声响」是指潜艇在最大授权操作深度(maximum authorized depth)时,通过指挥官安全操作文件(Commanding Officer Safe Operating Envelope,COSOE,记载各项安全操作界线,如有必要超过时需要CO授权)中所记载的最浅水域。简单的说就是潜艇处于航行计画中,距离海底最近的时刻。
而「红色声响」则是潜艇深度低于COSOE定义的绝对最低可接受安全深度(absolute minimum acceptable safe dept),就是快要撞海底了,艇上人员必须採取立即采取措施避免灾难。
考核人员发现,康乃狄克号的人员帐面上都瞭解这些规则,但在实际操作过程中,当系统发出了模拟的异常状况(就是前述三种状况),却没有照程序去检查原因以及採取对应措施。(Sub Brief节目说当时操作人员「直接关掉警告音」)。估计稽核人员看得都要懵B了。
这结果反应严重警讯,潜艇快撞上海底时,值班人员却没有能力即时判断警讯。基本上这就是10月2日的情况。
|
本帖子中包含更多资源
您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册
x
|